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非小细胞肺癌治疗是否该选择免疫治疗?

发表于 2019-06-28

肺癌分类

肺癌主要分小细胞肺癌和非小细胞肺癌,其中非小细胞肺癌85-90%;而非小细胞肺癌主要分为腺癌、大细胞癌、鳞状细胞癌。


非小细胞肺癌的治疗方法

手术:肿瘤的位置决定是否可以接受手术或是在哪儿做手术。常见的手术处理方法:肺楔形切除术、肺节切除术、肺叶切除术、肺切除术。

放疗:放射治疗,利用放射线杀死癌细胞。对于晚期肺癌和已经扩散到身体其他部位的肺癌,放射治疗可有助舒缓疼痛等症状。

化疗:随着药物推陈出新,就连不少舒缓药物的药效也得以提升,大大减少化疗副作用。

靶向治疗:标靶药物可针对特定基因突变,中止癌细胞的讯号传递,令癌细胞无法自主繁殖。

免疫治疗:免疫治疗利用重启自身免疫系统,让白细胞重新辨识并杀死癌细胞


虽然只有五种治疗方法,但治疗方案比较多样,早期通常是通过手术或是化疗为主,如果是比较晚期的肿瘤,放疗、靶向、免疫治疗则是主要的治疗手段。

对于比较后期的(四期)的非小细胞肺癌患者一线治疗,首先要帮患者做基因测试,基因测试会有三种状态出现①EGFR基因突变②ALK基因突变③做完基因测试,发现病人基因变异呈阴性或不详,会选择化疗或生物抑制剂。



亚太区大概有45%患者有EGFR基因突变,ALK基因突变患者占5%。

靶向治疗多用于晚期肺癌病人,且药物主要分为静脉注射和口服两种靶向药,针对癌细胞而设计,副作用较传统化疗药物少,副作用会因应药物种类和剂量而有所不同。

图中TKI药物是靶向药物的一种,通过黏住EGFR基因突变癌细胞,阻止肿瘤周边血管增生给肿瘤细胞输送营养,降低癌细胞扩散风险。


无恶化存活期中位数

病人选用靶向药物无恶化的存活时间有8-14个多月,而使用的化疗药物的无恶化生存期只有4-7个月,因此才判定治疗使用靶向药物的反应更好。


使用TKI靶向药会出现什么副作用?严重吗?

不管是何种靶向药物,皮疹和腹泻都是较常见的副作用,浅颜色表示这种症状比较轻微;一部分的患者还会出现甲沟炎(指甲旁边红肿、烂等状态),这类是相对较少出现的副作用。

 

5%ALK基因突变的患者需要配对ALK的靶向药物(分一线和二线),到底如何选择应该咨询主治医生。

一线治疗:阿来替尼Alectinib,瑞替尼里Ceritinib,克唑替尼Crizotinib1 (口服)

二线治疗:瑞替尼里Ceritinib,阿來替尼Alectinib  (口服)

 

第二代靶向治疗药物阿来替尼 (Alectinib) –ALK标靶药物

第一代与第二代ALK靶向药物最简单的差别就是一个“有上脑”,一个“未上脑”。“上脑”的意思是肿瘤细胞已经扩散至脑部,所以第一代靶向药物不能送到脑袋组织癌细胞出现在脑袋,而第二代靶向药则可以阻止癌细胞上脑。

蓝色线在橙色线上方表示效果更好,降低“上脑”风险到20%。而一般未用Alectinib的ALK患者出现脑转移有30-40%。


案例分享

蔡医生曾接诊一位30岁确诊ALK肺癌女性的患者,当时第一代ALK标靶药还未推出市面,而且患者不符合参与临床试验的资格,所以只能接受化疗;但化疗药物在一年半后渐渐失效。转为服用刚推出的第一代ALK标靶药:克唑替尼(Crizotinib),一年后药物失效,癌肿瘤扩散至脑部。第二代ALK标靶药:阿来替尼(Alectinib)正进行临床研究,患者除了可以转为服用Alectinib,更可以省下了高达一个月六万元的药费;癌细胞于一年后再扩散至骨。患者其后服用更有效控制扩散的第三代标靶药:劳拉替尼(Lorlatinib),病情至今仍然控制得宜。从确诊到现在,患者患病已五年有多,期间仍能不时往外地旅游。


没有基因变异的患者,医生将会如何治疗?

①化疗

②化疗+抗血管增生

③免疫治疗

④舒缓治疗


免疫治疗

免疫检测点具备“刹车”功能,当侦测到正常细胞便会刹停免疫细胞(T细胞),令T细胞停止攻击。

癌细胞狡猾地利用这“刹车”功能,令T细胞误以为癌细胞是正常细胞,启动“刹车”功能将T细胞刹停,令T细胞无法攻击癌细胞。

什么类型的患者适合免疫治疗?

曾使用铂类化疗药物或使用时病情恶化之病人;PD-L1 TPS 高于50%的患者

免疫治疗效果如何?

使用免疫治疗可以提高整体存活率

免疫治疗有什么副作用?

使用免疫治疗的副作用相对轻微(<20%):疲累、腹泻、贫血、水肿

免疫治疗新药

2018年2月,Durvalumab获美国FDA批准用于治疗无法手术、化疗及放疗后病情稳定的三期非小细胞肺癌,成为全球首个针对三期肺癌进行维持治疗的免疫治疗药物。临床数据显示Durvalumab可以显着延长肺癌患者的生存期。此药尚未在中国上市。


如何通过香港使用中国未上市的新药?

在香港药物推出市面后,仍需一段审批时间(一至两年)才能于卫生署注册,以至纳入医管局药物名册;在中国内地,因任何FDA或EMEA批准的新药必须在本国加做临床三期,取样本国病人,因此药物上市时间更为漫长;在药物推出到病人能真正使用这段“空窗期”,香港的“指定患者用药计划”能为患者尽快获取合适药物。

通过计划,病人可于一个月内使用新药,减低肿瘤恶化和扩散的风险。医生会在病人用药过程中,紧密监察其状况,确保病人对药物没有不良反应。以香港综合肿瘤中心为例,迄今已有逾百名癌症患者受惠。


通过日间肿瘤中心参与计划有何优势?

Pembrolizumab和Lenvatinib药物在港是用情况为例:

派姆单抗(pembrolizumab)

FDA批准时间

2014年底

首次在HKIOC使用时间

2015年6月

乐伐替尼(lenvatinib)

FDA批准用于HCC时间

2018年8月

首次在HKIOC用于HCC时间

2016年8月


目前香港综合肿瘤中心联合维港健康推出境外就医绿色通道-远程会诊,不出门,即可“0”距离听取香港专家第二诊疗意见,还有营养学家、心理咨询师、按摩治疗师给出辅助治疗建议。


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